Ендометріоз: сучасні підходи до діагностики та лікування
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Визначення
Що таке ендометріоз?
Ендометріоз — це естроген-залежне доброякісне запальне захворювання, при якому ендометріальні залози та строма виявляються поза порожниною матки. Ураження зазвичай локалізуються в тазу, але можуть виникати в різних місцях, включаючи кишечник, діафрагму та плевральну порожнину.
Хоча ендометріоз є поширеним і незлоякісним процесом, ектопічна ендометріоподібна тканина та супутнє запалення можуть спричиняти дисменорею, диспареунію, хронічний біль та безпліддя. Симптоми можуть варіювати від мінімальних до тяжких, що значно погіршують якість життя.
Джерело: ESHRE Guideline: Endometriosis, 2022; UpToDate: Endometriosis in adults
Гістологія та фенотипи уражень
Гістологічна будова
Подібно до евтопічного ендометрію, ендометріотичні ураження містять ендометріальні залози та строму. На відміну від евтопічного ендометрію, ендометріотичні імплантати існують поза ендометрієм та міометрієм матки і часто містять фіброзну тканину, кров та кісти.
Поверхневі перитонеальні ураження
Класично містять ендометріальні залози та строму. Діагностичні труднощі виникають при змінах або відсутності залозистих чи стромальних компонентів. Залозистий компонент може бути відсутнім, розрідженим або трансформованим гормональними та метапластичними змінами.
Яєчникові ендометріоми
Виникають, коли ендометріоподібна тканина формує яєчникову кісту. Ектопічна ендометріальна тканина всередині яєчника кровоточить, що призводить до накопичення менструальних залишків, оточених дубльованою паренхімою яєчника. Обидва яєчники уражені в одній третині випадків.
Джерело: International Terminology for Endometriosis, 2021; ESHRE Guideline 2022
Глибокий інфільтративний ендометріоз
Визначення
Глибокий ендометріоз (ГЕ) — це ендометріоподібна тканина в черевній порожнині, яка поширюється під очеревину. Деякі визначення включають глибину понад 5 мм під очеревину.
Типові локалізації
- Ректовагінальна перегородка
- Пряма кишка
- Ректосигмоподібна ободова кишка
- Сечовий міхур
- Сечовід
- Інші тазові фібром'язові структури
Джерело: ESHRE Guideline: Endometriosis, 2022; De Cicco et al., BJOG 2011
Анатомічна локалізація ендометріозу
01
Яєчник та яєчникова ямка
67% та 32% відповідно — найпоширеніша локалізація ендометріотичних уражень
02
Маткові зв'язки
Крижово-маткові зв'язки (46%), задні широкі зв'язки, Дугласів простір (30%)
03
Сечовий міхур
Уражається у 21% випадків, може спричиняти дизурію та гематурію
04
Інші локалізації
Матка, маткові труби, сигмоподібна кишка, апендикс, круглі зв'язки, піхва, шийка матки, сечоводи
Джерело: Audebert et al., Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2018; Jenkins et al., Obstet Gynecol 1986
Екстрапельвічні локалізації
Передня черевна стінка
Зазвичай виникає в ділянці хірургічного розрізу, хоча може виникати у осіб без хірургічного анамнезу або анамнезу ендометріозу
Пупок
Рідкісна локалізація, може виникати у осіб без попередніх операцій
Торакальний ендометріоз
Рідко повідомляється в молочній залозі, підшлунковій залозі, печінці, нирках, діафрагмі, центральній нервовій системі та легенях
Джерело: ESHRE Guideline 2022; Rousset et al., Eur Radiol 2016
Класифікація
Хірургічна стадійність за ASRM
Ендометріоз хірургічно стадіюється відповідно до переглянутої системи оцінювання Американського товариства репродуктивної медицини (ASRM). Існують також інші системи стадійності.
Стадія I — Мінімальний
Ізольовані імплантати без значних спайок
Стадія II — Легкий
Поверхневі імплантати менше 5 см в сукупності, розсіяні по очеревині та яєчниках
Стадія III — Помірний
Множинні імплантати, як поверхневі, так і глибоко інвазивні. Можливі перитубарні та періоваріальні спайки
Стадія IV — Тяжкий
Множинні поверхневі та глибокі імплантати, включаючи великі яєчникові ендометріоми. Зазвичай присутні плівчасті та щільні спайки
Джерело: Revised ASRM Classification of Endometriosis, Fertil Steril 1997
Патогенез ендометріозу
Хоча запропоновано багато теорій для пояснення етіології, жодна окрема теорія не пояснює всіх випадків. Імовірно, причина ендометріозу є багатофакторною, з внеском кількох запропонованих механізмів.
Транспортування ектопічної тканини
Перенесення ендометріальної тканини з матки в очеревинну порожнину
Змінений імунітет
Порушення клітинного імунітету дозволяє ектопічній тканині проліферувати
Дисбаланс проліферації
Незбалансована клітинна проліферація та апоптоз
Аберантна сигналізація
Порушення ендокринної сигналізації
Генетичні фактори
Геномні аномалії в генах-драйверах раку (PIK3CA, KRAS, ARID1A)
Джерело: Vercellini et al., Nat Rev Endocrinol 2014; Anglesio et al., N Engl J Med 2017
Теорія ретроградної менструації
Теорія Сампсона
У найпоширенішій теорії ектопічних ендометріальних клітин (теорія ретроградної менструації Сампсона) ендометріальні клітини течуть назад через маткові труби в очеревинну порожнину під час менструації.
Підтверджуючі докази
Частота ендометріозу збільшується у дівчат з обструкціями статевих шляхів, які перешкоджають дренажу менструацій через піхву і тому збільшують трубний рефлюкс.
Обмеження теорії
До 90% жінок мають ретроградну менструацію, але більшість не розвивають ендометріоз, що свідчить про залучення додаткових факторів.
Джерело: Sampson JA, Am J Obstet Gynecol 1927; Olive & Henderson, Obstet Gynecol 1987
Механізм болю при ендометріозі
1
Запальні зміни
Підвищена продукція запальних медіаторів та медіаторів болю
2
Неврологічна дисфункція
Збільшення нервових волокон та дисбаланс симпатичних і сенсорних нервових волокон
3
Периферична сенситизація
Запалення стимулює периферичну нервову сенситизацію
4
Центральні зміни
Хронічний біль індукує зміни в центральній нервовій системі
Джерело: Brawn et al., Hum Reprod Update 2014; ESHRE Guideline 2022
Епідеміологія
Поширеність ендометріозу
У всьому світі приблизно 10% жінок репродуктивного віку мають ендометріоз. Визначення поширеності ендометріозу в загальній популяції є складним, оскільки деякі особи безсимптомні, ті, хто має симптоми, можуть мати різноманітні та неспецифічні прояви, а остаточний діагноз зазвичай вимагає хірургічного втручання.
1-7%
Безсимптомні особи
Поширеність серед осіб без симптомів
15%
Гістеректомія
Серед осіб, які проходять гістеректомію з доброякісних показань
40%
Аномалії статевих шляхів
Підлітки з аномаліями статевих шляхів
50%
Безпліддя
Жінки, які звертаються з безпліддям
70%
Хронічний тазовий біль
Підлітки та дорослі жінки з хронічним тазовим болем
Джерело: Zondervan et al., Nat Rev Dis Primers 2018; ESHRE Guideline 2022
Фактори ризику ендометріозу
Фактори, що підвищують ризик
- Сімейний анамнез
- Нульність
- Рання менархе (до 11-13 років)
- Пізня менопауза
- Коротші менструальні цикли (≤27 днів)
- Важкі менструальні кровотечі
- Обструкція менструального відтоку
- Вплив діетилстильбестролу внутрішньоутробно
- Вищий зріст
- Нижчий індекс маси тіла
Фактори, що знижують ризик
- Множинні пологи
- Тривалі періоди лактації
- Пізня менархе (після 14 років)
Важливо: Вагітність не слід рекомендувати як "лікування" ендометріозу
Джерело: Giudice LC, N Engl J Med 2010; Rahmioglu et al., Hum Reprod Update 2014
Клінічні прояви ендометріозу
Дисменорея
Болючі менструації — один з найпоширеніших симптомів ендометріозу
Диспареунія
Біль під час статевого акту, особливо глибока диспареунія
Хронічний тазовий біль
Постійний або періодичний біль у тазовій ділянці
Безпліддя
30-50% жінок з ендометріозом мають проблеми з зачаттям
Кишкові симптоми
Дисхезія, діарея, запор, болючі дефекації
Сечові симптоми
Дизурія, часте сечовипускання, гематурія
Джерело: Sinaii et al., Fertil Steril 2008; Ballard et al., BJOG 2008
Вікова розподіленість та природний перебіг
1
Пік поширеності
25-35 років — найвища поширеність ендометріозу
2
Рідкісні випадки
Іноді повідомляється у передменархальних дівчат та постменопаузальних жінок
3
Прогресування
29-45% — прогресування, 22-29% — регресія, 33-42% — стабільність без лікування
4
Рецидив після операції
До 28% пацієнтів можуть потребувати повторної операції протягом 10 років
Джерело: Viganò et al., Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; Sutton et al., Fertil Steril 1994
Діагностика
Фізикальне обстеження
Проводимо абдомінальне, бімануальне та, у пацієнток з кишковими симптомами, пальцеве ректальне обстеження. Фізикальні дані у осіб з ендометріозом варіабельні та залежать від локалізації та розміру імплантатів.
Наводячі ознаки
Фокальна болючість при вагінальному обстеженні, вузли в задньому склепінні, придаткові маси, нерухомість або латеральне розміщення шийки матки або матки
Візуалізація уражень
Рідко ураження ендометріозу візуалізується на шийці матки або слизовій оболонці піхви
Відсутність ознак
Обстеження може бути нормальним; відсутність ознак не виключає захворювання
Джерело: Vercellini et al., Fertil Steril 1996; ESHRE Guideline 2022
Лабораторна діагностика
Відсутність специфічних маркерів
Не існує патогномонічних лабораторних показників для ендометріозу. Кілька сироваткових, сечових та ендометріальних біомаркерів вивчалися для неінвазивної діагностики захворювання, але жоден не є клінічно корисним.
CA-125
Концентрація CA-125 може бути підвищеною у осіб з ендометріозом (тобто більше 35 одиниць/мл). Однак сироваткові концентрації CA-125 не замовляються рутинно у осіб, які оцінюються або лікуються від ендометріозу, оскільки інші захворювання, зокрема рак яєчників, також підвищують концентрацію CA-125 у сироватці.
Важливо: CA-125 не є специфічним маркером ендометріозу і може бути підвищеним при багатьох інших станах
Джерело: Mol et al., Fertil Steril 1998; ESHRE Guideline 2022
Візуалізаційна діагностика
Радимо виконувати тазове ультразвукове дослідження, зазвичай трансвагінальним доступом, як частину початкової діагностичної оцінки. Хоча візуалізація не замінює гістологічну діагностику, типові ознаки роблять діагноз дуже ймовірним.
Трансвагінальне УЗД
Зазвичай є початковим дослідженням візуалізації, оскільки воно загальнодоступне, відносно недороге та має здатність виявляти як ознаки, що свідчать про ендометріоз, так і іншу патологію
МРТ
Пацієнти з неясними ультразвуковими даними або ті, у кого підозрюється ураження кишечника, сечового міхура або сечоводу, можуть отримати користь від МРТ
Ендометріоми
Яєчникові кісти (ендометріоми), вузли ректовагінальної перегородки та вузли сечового міхура легко ідентифікуються при сонографії
Джерело: Nisenblat et al., Cochrane Database Syst Rev 2016; NICE Guideline 2024
Підходи до діагностики
Презумптивний клінічний діагноз
Комбінація симптомів, ознак та даних візуалізації може використовуватися для встановлення презумптивного, нехірургічного діагнозу ендометріозу. Цей підхід вимагає від клініцистів значної майстерності в обстеженні, сонографії та цистоскопії осіб з ендометріозом.
Остаточний хірургічний діагноз
Ендометріоз остаточно діагностується шляхом гістологічної оцінки ураження, біопсованого під час операції (зазвичай лапароскопії). Під час операції ендометріоз стадіюється відповідно до переглянутої системи оцінювання ASRM.
Джерело: ESHRE Guideline 2022; NICE Guideline 2024
Лапароскопічна діагностика
Хірургія, яка зазвичай виконується лапароскопічно, дозволяє як остаточну діагностику, так і лікування. Початковим кроком є дослідження таза та черевної порожнини, ідентифікація ендометріотичних уражень та визначення локалізації та характеристик уражень.
Ретельна інспекція
Ретельно оглядаємо таз на предмет ендометріотичних уражень. Оцінюємо репродуктивні органи та зв'язки, очеревинні поверхні та сигмоподібну кишку
Бімануальне обстеження
Виконуємо бімануальне тазове обстеження під час спостереження за заднім склепінням через лапароскоп для визначення локалізації уражень
Використання барвника
Використовуємо барвник для фарбування очеревини та допомоги в ідентифікації уражень. Метиленовий синій у розведенні 1:200 зі стерильним фізіологічним розчином
Документація
Ідеально, лапароскопічні знахідки повинні бути сфотографовані або записані на відео для полегшення комунікації з іншими лікарями та допомоги пацієнтам зрозуміти їхнє захворювання
Джерело: ESHRE Guideline 2022; Practice Committee ASRM, Fertil Steril 2014
Медикаментозне лікування
Загальні принципи медикаментозної терапії
Ендометріоз слід розглядати як хронічне захворювання, яке вимагає довічного плану управління з метою максимізації використання медикаментозного лікування та уникнення повторних хірургічних процедур.
Перша лінія
НПЗП та гормональні контрацептиви (комбіновані або прогестинові)
Друга лінія
Антагоністи або агоністи ГнРГ з add-back терапією
Третя лінія
Даназол або інгібітори ароматази (для рефрактерних випадків)
Джерело: ESHRE Guideline 2022; Practice Committee ASRM, Fertil Steril 2014
НПЗП та гормональна терапія першої лінії
Нестероїдні протизапальні препарати
НПЗП ефективно лікують первинну дисменорею. Вони вважаються терапією першої лінії при тазовому болю, включаючи біль, пов'язаний з ендометріозом.
Приклади:
- Ібупрофен 400 мг перорально кожні 4-6 годин
- Напроксен 500 мг перорально двічі на день
- Максимальна доза ібупрофену: 2400 мг/24 год
Гормональні контрацептиви
Комбіновані естроген-прогестинові контрацептиви або прогестини є терапією першої лінії через їх загальну доступність та нижчу вартість порівняно з довготривалими методами.
Переваги:
- Добре переносяться
- Відносно недорогі
- Забезпечують контрацепцію
- Зменшують ризик раку яєчників та ендометрію
Джерело: ESHRE Guideline 2022; Burnett & Lemyre, J Obstet Gynaecol Can 2017
Комбіновані естроген-прогестинові контрацептиви
Комбіновані естроген-прогестинові препарати включають КОК, трансдермальні пластирі та вагінальні кільця. Вони зазвичай є терапією першої лінії, оскільки можуть використовуватися довгостроково, добре переносяться, відносно недорогі та легкі у використанні.
01
Механізм дії
Пригнічують функцію яєчників і тим самим зменшують активність захворювання ендометріозу та біль. Прогестин-індукована децидуалізація та подальша атрофія ендометріальної тканини
02
Режим дозування
Зазвичай починаємо з КОК, що містить 20 мкг етинілестрадіолу, у безперервному режимі дозування. Безперервні режими КОК більш ефективні для зменшення больових симптомів, ніж циклічні режими
03
Ефективність
Тіло доказів, включаючи рандомізовані дослідження та систематичний огляд, підтримує використання комбінованих гормональних контрацептивів для лікування больових симптомів, пов'язаних з ендометріозом
Джерело: Vercellini et al., Hum Reprod 2007; Brown et al., Cochrane Database Syst Rev 2018
Прогестинова терапія
Прогестинові варіанти включають оральні прогестинові контрацептивні таблетки, ін'єкції депо медроксипрогестерону ацетату (ДМПА), етоногестрельний імплантат та левоноргестрельні внутрішньоматкові системи (ЛНГ ВМС).
Норетиндрону ацетат
Зазвичай використовується режим 5 мг перорально щодня, але доза може бути збільшена до 15 мг щодня залежно від побічних ефектів, включаючи проривні кровотечі. Переваги включають низьку вартість, загальну доступність та зменшення розміру ендометріоми
ДМПА
Може вводитися як 150 мг внутрішньом'язова ін'єкція кожні три місяці або як 104 мг підшкірна ін'єкція кожні три місяці. Забезпечує високоефективну контрацепцію
Етоногестрельний імплантат
Систематичний огляд повідомив про покращення показників ВАШ для циклічного тазового болю, нециклічного тазового болю та диспареунії порівняно з вихідним рівнем. Забезпечує довготривалу контрацепцію
ЛНГ 52 мг ВМС
Зазвичай розглядається як ефективне лікування болю, пов'язаного з ендометріозом. Малі дослідження показали, що післяопераційне використання ЛНГ ВМС зменшує рецидив дисменореї у жінок з хірургічно підтвердженим ендометріозом
Джерело: ESHRE Guideline 2022; Brown et al., Cochrane Database Syst Rev 2012
Антагоністи ГнРГ
Антагоністи ГнРГ (наприклад, елаголікс, релуголікс) конкурентно зв'язуються з рецептором без запуску відповіді, швидко пригнічуючи продукцію гонадотропних гормонів гіпофіза та створюючи гіпоестрогенний стан.
Елаголікс
Пероральна таблетка, схвалена для лікування помірного до тяжкого болю, пов'язаного з ендометріозом. Доступний у дозах 150 мг (приймається один раз на день до 24 місяців) або 200 мг (приймається двічі на день до шести місяців)
Релуголікс комбінована терапія
Вивчався як комбінована терапія (релуголікс-естрадіол-норетиндрону ацетат 40 мг/1 мг/0,5 мг). Add-back терапія включена в ту саму таблетку
Переваги над агоністами
Пероральне дозування, менший вплив на мінеральну щільність кісткової тканини, негайна дія без початкового сплеску гормонів
Джерело: Taylor et al., N Engl J Med 2017; Becker et al., Hum Reprod 2024
Ефективність антагоністів ГнРГ
75%
Елаголікс низька доза
Зменшення дисменореї при дозі 150 мг один раз на день
85%
Релуголікс дисменорея
Клінічно значуще покращення дисменореї через 6 місяців
76%
Релуголікс нециклічний біль
Покращення нециклічного тазового болю через 6 місяців
<1%
Втрата кісткової маси
Середня втрата мінеральної щільності кісткової тканини при релуголіксі за 2 роки
Джерело: Taylor et al., N Engl J Med 2017; Becker et al., Hum Reprod 2024
Агоністи ГнРГ
Агоністи ГнРГ включають нафарелін, лейпролід, гозерелін та бусерелін. Подібно до рекомендацій товариств, ми починаємо агоніст ГнРГ та add-back терапію одночасно.
Механізм дії
Зв'язуються з рецепторами в гіпофізі. Оскільки аналоги ГнРГ мають довший період напіввиведення, ніж нативний ГнРГ, гіпофізарно-яєчникова вісь пригнічується, і виникає гіпоестрогенізм.
Режими лікування
- Лейпроліду ацетат 3,75 мг в/м щомісяця
- Лейпроліду ацетат 11,25 мг в/м кожні 3 місяці
- Інтраназальний нафареліну ацетат 200 мкг двічі на день
Add-back терапія
Для мінімізації гіпоестрогенних побічних ефектів лікування агоністом ГнРГ, ми починаємо гормональну add-back терапію одночасно з агоністом ГнРГ. Віддаємо перевагу лікуванню пероральним норетиндрону ацетатом 5 мг щодня.
Важливо: Add-back терапія обмежує втрату кісткової тканини, зменшує вазомоторні симптоми та покращує комплаєнс без зменшення ефективності
Джерело: Practice Committee ASRM, Fertil Steril 2014; ESHRE Guideline 2022
Даназол та інгібітори ароматази
1
Даназол
Хоча даназол ефективний при лікуванні болю, пов'язаного з ендометріозом, він не часто використовується через андрогенні побічні ефекти. Зазвичай призначається перорально в розділених дозах від 400 до 800 мг щодня, загалом протягом шести місяців. Побічні ефекти включають акне, м'язові судоми, набряки, збільшення ваги, кровомазання, гірсутизм та зниження голосу.
2
Інгібітори ароматази
Резервуємо лікування інгібіторами ароматази для жінок з тяжким, рефрактерним болем, пов'язаним з ендометріозом. ІА, такі як анастрозол або летрозол, використовуються в комбінації з прогестинами, естроген-прогестиновими контрацептивами або аналогами ГнРГ для мінімізації побічних ефектів. Типові режими включають пероральний анастрозол 1 мг один раз на день або пероральний летрозол 2,5 мг один раз на день.
Джерело: Selak et al., Cochrane Database Syst Rev 2007; Ferrero et al., Fertil Steril 2011
Хірургічне лікування
Загальні принципи хірургічного лікування
Хірургічне втручання забезпечує гістологічний діагноз, дозволяє оцінити тазові кісти або маси з ознаками, що викликають занепокоєння щодо злоякісності, та зменшує біль шляхом знищення ендометріотичних імплантатів.
1
Показання
Стійкий біль, незважаючи на медикаментозну терапію; протипоказання або відмова від медикаментозної терапії; потреба в тканинному діагнозі; виключення злоякісності
2
Консервативна хірургія
Ексцизія або абляція ендометріотичних уражень зі збереженням матки та якомога більшої кількості яєчникової тканини
3
Дефінітивна хірургія
Гістеректомія з або без оваріектомії для жінок, які завершили дітонародження та мають виснажливі симптоми
Джерело: Practice Committee ASRM, Fertil Steril 2014; ESHRE Guideline 2022
Консервативна проти дефінітивної хірургії
1
Консервативна хірургія
Переваги:
- Зберігає фертильність
- Зберігає гормональну функцію
- Менш інвазивна
- Документована короткострокова ефективність
Недоліки:
- Вищий рівень рецидиву симптомів
- Може знадобитися повторна операція
- До 28% можуть потребувати повторної операції протягом 10 років
2
Дефінітивна хірургія
Переваги:
- Нижчий довгостроковий рівень повторних операцій
- Більш ефективне зменшення болю
- Рівень повторних операцій 8% при гістеректомії з БСО
Недоліки:
- Втрата репродуктивної здатності
- Вищі хірургічні ускладнення
- Симптоми хірургічної менопаузи
- Негативний вплив на образ тіла
Джерело: Shakiba et al., Obstet Gynecol 2008; Bougie et al., Am J Obstet Gynecol 2021
Лапароскопія проти лапаротомії
Лапароскопічна хірургія зазвичай віддається перевагу перед лапаротомією, оскільки вона пов'язана з покращеною хірургічною візуалізацією, меншим болем, коротшим перебуванням у лікарні, швидшим відновленням та кращим косметичним результатом.
Покращена візуалізація
Збільшення від лінз забезпечує кращу візуалізацію анатомічних структур
Менший біль
Менші розрізи призводять до меншого післяопераційного болю
Коротше перебування
Пацієнти зазвичай виписуються раніше після лапароскопії
Швидше відновлення
Повернення до нормальної активності відбувається швидше
Кращий косметичний результат
Менші шрами та краща естетика
Джерело: ESHRE Guideline 2022; Chapron et al., Hum Reprod 1998
Хірургічні процедури: абляція проти ексцизії
Абляція
Знищення уражень шляхом лазерної вапоризації, електрохірургічної фульгурації або ультразвукового розрізання та коагуляції. Виконується в основному для поверхневих уражень
Ексцизія
Видалення уражень, зазвичай лапароскопічними ножицями. Рекомендується для глибоких уражень, оскільки абляційні техніки можуть не проникати достатньо або можуть пошкодити підлягаючі структури
Біопсія для підтвердження
Ексцизуємо принаймні одне ураження, і зазвичай ексцизуємо всі ураження, щоб отримати тканину для гістологічного підтвердження ендометріозу
Джерело: Bafort et al., Cochrane Database Syst Rev 2020; ESHRE Guideline 2022
Результати хірургічного лікування
73%
Покращення болю
Пацієнти, які пройшли оперативну лапароскопію, повідомили про покращення болю через 12 місяців
28%
Повторна операція
Ймовірність потреби в повторній операції протягом 10 років після повної ексцизії ендометріозу
35%
Консервативна хірургія
Рівень повторних операцій через 8 років після початкової лапароскопічної резекції
5%
Гістеректомія
Рівень повторних операцій через 8 років після гістеректомії
Джерело: Bafort et al., Cochrane Database Syst Rev 2020; Soliman et al., J Womens Health 2017
Післяопераційна медикаментозна терапія
Ми погоджуємося з заявами про позицію Американського товариства репродуктивної медицини та Європейського товариства репродукції людини та ембріології, які радять післяопераційну медикаментозну супресивну терапію для більшості жінок, які лікувалися хірургічно від ендометріозу.
01
Обґрунтування
Довгострокова медична супресія (визначена як тривалість принаймні 6-24 місяці) може зменшити рецидив дисменореї і таким чином уникнути необхідності в множинних операціях
02
Варіанти терапії
Зазвичай терапією першої лінії є естроген-прогестинові контрацептиви або пероральні прогестини окремо, обидва з яких добре переносяться, мають низький ризик та є економічно ефективними
03
Альтернативні варіанти
Іншим варіантом є ЛНГ ВМС. Якщо ці варіанти неефективні, пацієнти можуть лікуватися іншими гормональними агентами (наприклад, агоністи ГнРГ)
Джерело: Practice Committee ASRM, Fertil Steril 2014; ESHRE Guideline 2022
Безпліддя
Ендометріоз та безпліддя: поширеність
Ендометріоз негативно впливає на фертильність. Хоча ендометріоз погіршує репродукцію, він зазвичай не повністю запобігає вагітності. Комбінація хірургії, суперовуляції з внутрішньоматковою інсемінацією (ВМІ) та допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) може допомогти цим жінкам завагітніти.
10-15%
Жінки репродуктивного віку
Приблизна частка жінок репродуктивного віку, які мають ендометріоз
30-50%
Жінки з ендометріозом
Частка жінок з ендометріозом, які мають безпліддя
25-50%
Жінки з безпліддям
Частка жінок, які звертаються з безпліддям, також мають ендометріоз
Джерело: Macer & Taylor, Obstet Gynecol Clin North Am 2012; Smith et al., JAMA 2003
Патогенез безпліддя при ендометріозі
Мінімальний/легкий ендометріоз
Стадія I (мінімальний) або II (легкий) ендометріоз гіпотетично пов'язаний із запальною відповіддю, що виникає внаслідок надмірної продукції простагландинів, металопротеїназ, цитокінів та хемокінів, а також макрофагів та природних клітин-кілерів.
Результуючий запальний процес порушує функцію яєчників, очеревини, труб та ендометрію і призводить до дефектного фолікулогенезу, запліднення та/або імплантації.
Поширений ендометріоз
Поширений ендометріоз (стадія III або IV захворювання) пов'язаний зі спотвореною анатомією таза та спайками. Ці зміни можуть порушити вивільнення або захоплення ооцита, змінити рухливість сперматозоїдів, спричинити порушені скорочення міометрія та порушити запліднення та транспорт ембріона.
Хімічні та імунологічні механізми також сприяють безпліддю при поширеному захворюванні.
Джерело: Gupta et al., Fertil Steril 2008; Holoch & Lessey, Clin Obstet Gynecol 2010
Підхід до лікування безпліддя при ендометріозі
Безпліддя може бути спричинене лише ендометріозом або ендометріозом у поєднанні з іншими факторами, як чоловічими, так і жіночими. Для пацієнток, які звертаються з симптомами ендометріозу або клінічними ознаками при обстеженні та безпліддям, ми спочатку проводимо обстеження на безпліддя.
Крок 1: Обстеження на безпліддя
Не припускаємо, що ендометріоз є єдиною причиною безпліддя. Пари, які звертаються з безпліддям, проходять обстеження на сприяючі чоловічі та жіночі фактори
Крок 2: Оцінка потреби в хірургії
Первинна лапароскопічна хірургія є розумною для пацієнток з безпліддям, пов'язаним з ендометріозом (в основному, якщо ЕКЗ не є варіантом), коли підозрюється захворювання високої стадії або при болю
Крок 3: Терапія безпліддя
Після завершення обстеження на безпліддя та лапароскопічної оцінки та лікування ендометріозу, якщо показано, пара переходить до терапії безпліддя
Джерело: Practice Committee ASRM, Fertil Steril 2012; ESHRE Guideline 2022
Лікування безпліддя: мінімальний/легкий ендометріоз
Жінки зі стадією I/II ендометріозу мають варіанти природного зачаття, суперовуляції та внутрішньоматкової інсемінації (ВМІ), та ДРТ, які включають екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) та інтрацитоплазматичну ін'єкцію сперматозоїдів.
Пацієнтки <35 років
Радимо переходити до легкої суперовуляції з кломіфену цитратом або летрозолом плюс ВМІ. Жінки, які не завагітніли після трьох циклів КЦ/ВМІ, зазвичай направляються на ДРТ
Пацієнтки ≥35 років
Часто переходимо до ДРТ, але також пропонуємо кломіфен, якщо ДРТ неможливе. Перехід безпосередньо до ДРТ скорочує час до вагітності
Переваги КЦ/ВМІ
Пероральний агент, легкий у використанні, низька вартість, менша ймовірність багатоплідної вагітності. Кумулятивні показники вагітності майже 40%
Джерело: Barnhart et al., Fertil Steril 2002; Tummon et al., Fertil Steril 1997
Лікування безпліддя: помірний/тяжкий ендометріоз
Жінки з хірургічно стадійованим помірним (стадія III) до тяжкого (стадія IV) ендометріозом, включаючи тих з ендометріомами, отримують користь від ДРТ. Не здається, що є роль для суперовуляції у цих жінок, якщо вони не можуть отримати доступ або відмовляються від ДРТ.
Рекомендація ДРТ
Жінки з поширеним ендометріозом зазвичай переходять безпосередньо до ДРТ, зазвичай екстракорпорального запліднення, коли доступно
Повторна хірургія не покращує фертильність
Повторна хірургія виконується лише для лікування стійких симптомів, таких як сильний біль, а не для покращення фертильності
Обмеження суперовуляції
Навіть агресивний лізис спайок супроводжується повторним утворенням спайок, які можуть блокувати нормальну функцію труб та захоплення яйцеклітини
Джерело: Practice Committee ASRM, Fertil Steril 2012; ESHRE Guideline 2022
Вплив ендометріозу на результати ДРТ
Стадія I/II захворювання
Стадія I/II (легке) захворювання, здається, не впливає негативно на результати ДРТ. Мета-аналізи послідовно повідомляли, що жінки з мінімальним до легкого ендометріозу мають подібні показники живонародження після ЕКЗ порівняно з жінками без ендометріозу.
Стадія III/IV захворювання
Хоча показники ЕКЗ зазвичай знижені у пацієнток з поширеним ендометріозом, показники живонародження наближаються до показників пацієнток з легким захворюванням. Пацієнтки з поширеним захворюванням, особливо ті з ендометріомами або глибоким інфільтративним ендометріозом, часто мають нижчий яєчниковий резерв, виробляють менше ооцитів для відновлення, мають нижчі показники імплантації.
Джерело: Barnhart et al., Fertil Steril 2002; Hamdan et al., Hum Reprod 2015
Неефективна терапія при безплідді
Медикаментозна терапія, включаючи гормональну супресію, китайську фітотерапію, харчові добавки та комплементарну/альтернативну медицину, не покращує показники вагітності у жінок з безпліддям, пов'язаним з ендометріозом.
Гормональна супресія
Рандомізовані клінічні дослідження послідовно повідомляють, що гормональна терапія агентами, такими як даназол або агоністи гонадотропін-рилізинг гормону для супресії ендометріозу, не покращує фертильність або показники вагітності
Комбінована терапія
Відсутність покращення стосується жінок, які лікувалися лише медикаментозною терапією, а також тих, хто лікувався комбінованою медикаментозною та хірургічною терапією проти лише хірургії
Важливо: На відміну від цього, для жінок, чиєю метою лікування є зменшення болю, гормональна супресія є ефективним лікуванням
Джерело: Hughes et al., Cochrane Database Syst Rev 2007; Practice Committee ASRM, Fertil Steril 2012
Вагітність
Ендометріоз під час вагітності
Під час вагітності малі перитонеальні ураження ендометріозу можуть зазнавати децидуалізації або регресії, і симптоми болю, пов'язані з ендометріозом, часто покращуються. Однак вагітність не є "лікуванням" ендометріозу і не повинна радитися для зменшення тазового болю.
Перебіг під час вагітності
Малі перитонеальні ураження ендометріозу можуть зазнавати децидуалізації або регресії, і симптоми болю часто покращуються
Рідкісні ускладнення
Повідомлялося про випадки перфорації кишечника, гемоперитонеуму, уроперитонеуму, гострого апендициту та розриву або інфікованої яєчникової ендометріоми
Моніторинг не рекомендується
Оскільки ці події загалом рідкісні, рутинний моніторинг або втручання не рекомендуються для вагітних осіб з ендометріозом, якщо не виникають нові симптоми
Джерело: Leone Roberti Maggiore et al., Fertil Steril 2016; ESHRE Guideline 2022
Акушерські наслідки ендометріозу
Тіло доказів свідчить про те, що ендометріоз негативно впливає на деякі результати вагітності, хоча не всі дослідження підтримують цю асоціацію. Повідомлені результати включають передчасні пологи, передлежання плаценти, кровотечу та низьку вагу при народженні.
1.43
Тяжка материнська захворюваність
Співвідношення ризиків для тяжкої материнської захворюваності при будь-якому попередньому ендометріозі
1.93
Активний ендометріоз
Співвідношення ризиків для тяжкої материнської захворюваності при активному ендометріозі
1.89
Передлежання плаценти
Відношення шансів для передлежання плаценти у жінок з ендометріозом
Джерело: Lalani et al., Am J Obstet Gynecol 2018; Saraswat et al., Hum Reprod Update 2017
Постменопаузальний ендометріоз
Поширеність та прояви
Ендометріоз може залишатися активним захворюванням після менопаузи. Приблизно 2% всіх пацієнток з початковим хірургічним діагнозом ендометріозу є постменопаузальними. Тяжкий симптоматичний ендометріоз не є поширеним у постменопаузі.
Можливі етіології
Не відомо, чи постменопаузальний ендометріоз виникає з уражень, встановлених під час репродуктивних років, чи постменопаузальний ендометріоз виникає de novo. Симптоматичний постменопаузальний ендометріоз виникає у тих, хто як приймає, так і не приймає гормональну терапію.
Варіанти лікування
Хірургія: Одне товариство радить хірургію як підхід першої лінії
Медикаментозна терапія: Варіанти медикаментозного лікування включають нестероїдні протизапальні препарати, прогестини та інгібітори ароматази. Обмежені доступні дані свідчать про те, що лікування ІА може зменшити симптоми, але його використання може бути обмежене побічними ефектами
Джерело: Oxholm et al., Climacteric 2007; Streuli et al., Fertil Steril 2017
Рак яєчників
Ендометріоз та ризик раку яєчників
Обсерваційні дослідження повідомляють, що пацієнтки з ендометріозом мають приблизно від двох до чотирьох разів підвищений відносний ризик раку яєчників порівняно з пацієнтками без ендометріозу. Однак ми консультуємо пацієнток, що це, ймовірно, є переоцінкою з урахуванням множинних методологічних проблем.
Відносний ризик
Приблизно 2-4-кратне збільшення відносного ризику раку яєчників порівняно з пацієнтками без ендометріозу
Абсолютний ризик
Абсолютний ризик розвитку раку яєчників від яєчникового ендометріозу залишається низьким загалом. Приблизно два додаткових випадки на 10 000 жінко-років спостереження
Асоціація з епітеліальними раками
Ендометріоз пов'язаний з епітеліальними раками яєчників, включаючи ендометріоїдний, світлоклітинний, муцинозний, низькодиференційований серозний та високодиференційований серозний гістотипи
Джерело: Kvaskoff et al., Hum Reprod Update 2021; Hermens et al., JAMA 2024
Ризик раку за типом ендометріозу
1
2
3
1
Найвищий ризик
Глибоко інфільтруючий ендометріоз та/або ендометріоми (aHR 9.66, 95% CI 7.77-12.00)
2
Помірний ризик
Загальний ендометріоз (aHR 4.20, 95% CI 3.59-4.91)
3
Відсутність підвищеного ризику
Лише перитонеальні ураження не здаються пов'язаними з підвищеним ризиком раку яєчників
Важливо: Хоча здається, що існує асоціація між ендометріозом та епітеліальними раками яєчників, ендометріоз не вважається передраковим ураженням, і спостереження за раком яєчників не рекомендується
Джерело: Hermens et al., JAMA 2024; Kvaskoff et al., Hum Reprod Update 2021
Генетичні та гістологічні зміни
Деякі ураження яєчникового ендометріозу містять генетичні зміни (мутації в ARID1A, PIK3CA, PTEN, HNF1B, TP-53 та KRAS), які також можна знайти в ураженнях раку яєчників. Активація онкогенних шляхів KRAS та PI3K та інактивація генів-супресорів пухлин PTEN та ARID1A були запропоновані як механізми трансформації ендометріозу до злоякісності.
Генетичні мутації
Мутації в генах ARID1A, PIK3CA, PTEN, HNF1B, TP-53, KRAS
Активація онкогенних шляхів
Активація шляхів KRAS та PI3K
Інактивація супресорів
Інактивація генів-супресорів пухлин PTEN та ARID1A
Злоякісна трансформація
Можлива трансформація ендометріозу до раку яєчників
Джерело: Anglesio et al., N Engl J Med 2017; Bulun et al., Endocrinology 2019
Серцево-судинні захворювання та ендометріоз
Можлива асоціація між атеросклерозом та ендометріозом підтримується дослідженнями, які повідомляють про проатерогенний профіль та підвищений субклінічний атеросклероз у пацієнток з ендометріозом. Дослідження осіб з ендометріозом повідомили про підвищений ризик серцево-судинних захворювань.
1.62
Ризик ІХС
Співвідношення ризиків для комбінованих кінцевих точок ішемічної хвороби серця у жінок з ендометріозом
1.34
Ризик інсульту
Скоригований коефіцієнт ризиків для інсульту у жінок з ендометріозом
40%
Вплив гістеректомії
Майже 40% підвищеного ризику інсульту було віднесено до впливу попередньої гістеректомії/оваріектомії
Джерело: Mu et al., Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016; Okoth et al., BJOG 2021
Депресія та тривожність
Подібно до інших розладів хронічного тазового болю, ендометріоз пов'язаний з підвищеними ризиками депресії та тривожності. Хоча переважна думка полягала в тому, що симптоми болю та безпліддя негативно впливають на психічне здоров'я, геномне дослідження асоціацій підняло можливість спільного генетичного шляху.
Асоціація з психічним здоров'ям
Ендометріоз пов'язаний з підвищеними ризиками депресії та тривожності. Геномне дослідження асоціацій виявило один генний локус, DGKB4212666606, з доказами плейотропії між ендометріозом та депресією.
Важливо: Плейотропія виникає, коли генетичний варіант впливає на множинні ознаки або має множинні біологічні ефекти
Джерело: Sepulcri et al., J Psychosom Obstet Gynaecol 2009; Nnoaham et al., Hum Reprod 2019
Комплементарна терапія
Додаткові методи лікування
Фізіотерапія тазового дна
Фізіотерапія тазового дна є поширеним лікуванням хронічного тазового болю у жінок і, здається, зменшує біль у підлітків та дорослих пацієнток з ендометріозом. Спазм тазових м'язів може бути одним із сприяючих механізмів для пацієнток з ендометріозом
Акупунктура
У систематичному огляді акупунктури для лікування болю, пов'язаного з ендометріозом, лише одне рандомізоване дослідження відповідало критеріям включення. У цьому дослідженні аурикулярна акупунктура була значно ефективнішою, ніж китайська фітотерапія для лікування дисменореї у жінок з ендометріозом
Когнітивна терапія
Очна, віртуальна та інтернет-когнітивна терапія продемонстрували покращення здатності пацієнток керувати своїми больовими симптомами. Ці підходи забезпечують варіант лікування з низьким ризиком для контролю симптомів
Джерело: Mansfield et al., J Pediatr Adolesc Gynecol 2022; Zhu et al., Evid Based Complement Alternat Med 2011
Дієта та ендометріоз
Не існує дієтичних рекомендацій для профілактики або лікування ендометріозу. Одне дослідження повідомило, що нижчий ризик розвитку ендометріозу був пов'язаний з високим споживанням зелених овочів та фруктів, а підвищений ризик — зі споживанням яловичини або іншого червоного м'яса або шинки.
Можливі захисні фактори
- Високе споживання зелених овочів
- Високе споживання фруктів
Можливі фактори ризику
- Споживання яловичини
- Споживання червоного м'яса
- Споживання шинки
Важливо: Ризик ендометріозу не був пов'язаний з алкоголем, кавою, рибою та молоком
Джерело: Parazzini et al., Obstet Gynecol 2004; ESHRE Guideline 2022
Рекомендації
Ключові рекомендації міжнародних товариств
Діагностика
Презумптивний діагноз на основі симптомів, ознак та візуалізації є прийнятним для початку лікування низького ризику. Хірургічна діагностика з біопсією рекомендується перед початком лікування з значними побічними ефектами
Медикаментозне лікування
НПЗП та гормональні контрацептиви є терапією першої лінії. Антагоністи/агоністи ГнРГ резервуються для пацієнток з стійкими симптомами. Післяопераційна гормональна терапія рекомендується для профілактики рецидиву
Хірургічне лікування
Лапароскопічна ексцизія або абляція рекомендується для пацієнток з помірними до тяжких симптомами. Повторна хірургія для лікування безпліддя не рекомендується. Гістеректомія резервується для пацієнток, які завершили дітонародження
Лікування безпліддя
Для стадії I/II: суперовуляція з ВМІ для пацієнток <35 років; ДРТ для пацієнток ≥35 років. Для стадії III/IV: ДРТ є терапією першої лінії. Медикаментозна супресія не покращує фертильність
Джерело: ESHRE Guideline: Endometriosis, 2022; Practice Committee ASRM, Fertil Steril 2014
Рекомендації ESHRE 2022: Основні положення
Європейське товариство репродукції людини та ембріології (ESHRE) опублікувало оновлені рекомендації з ендометріозу в 2022 році. Ці рекомендації базуються на систематичному огляді доказів та консенсусі експертів.
Діагностика
Клінічний діагноз на основі симптомів та візуалізації є прийнятним. Лапароскопія з біопсією залишається золотим стандартом для остаточного діагнозу
Лікування болю
Гормональне лікування (КОК, прогестини, антагоністи/агоністи ГнРГ) ефективне для зменшення болю. Хірургічна ексцизія рекомендується для глибокого ендометріозу
Лікування безпліддя
Хірургічне лікування може покращити природну фертильність при стадії I-II. ДРТ рекомендується при стадії III-IV або після невдалого хірургічного лікування
Джерело: Becker et al., ESHRE Guideline: Endometriosis, Hum Reprod Open 2022
Рекомендації ASRM: Лікування болю
Американське товариство репродуктивної медицини (ASRM) надає рекомендації щодо лікування тазового болю, пов'язаного з ендометріозом. Ендометріоз слід розглядати як хронічне захворювання, яке вимагає довічного плану управління.
1
Перша лінія
НПЗП та гормональні контрацептиви (комбіновані або прогестинові) є терапією першої лінії
2
Друга лінія
Агоністи ГнРГ з add-back терапією для пацієнток зі стійкими симптомами
3
Хірургія
Консервативна хірургія для пацієнток, які не відповідають на медикаментозну терапію
4
Післяопераційна терапія
Післяопераційна гормональна супресія рекомендується для профілактики рецидиву
Джерело: Practice Committee ASRM, Treatment of pelvic pain associated with endometriosis, Fertil Steril 2014
Рекомендації NICE 2024
Національний інститут охорони здоров'я та досконалості медичної допомоги (NICE) Великобританії оновив свої рекомендації з ендометріозу в 2024 році, надаючи докази-базовані рекомендації щодо діагностики та лікування.
01
Рання діагностика
Підозрюйте ендометріоз у жінок та дівчат (особливо молодих жінок віком 17 років і молодше), які звертаються з одним або більше наступних симптомів: хронічний тазовий біль, циклічний або нециклічний біль у животі або спині, дисменорея, диспареунія
02
Візуалізація
Пропонуйте трансвагінальне УЗД як перше дослідження візуалізації для виявлення ендометріом та глибокого ендометріозу. МРТ може бути корисним для складних випадків
03
Лікування
Пропонуйте емпіричне лікування гормональними препаратами без необхідності хірургічного діагнозу для жінок з підозрою на ендометріоз, якщо немає протипоказань
Джерело: NICE Guideline: Endometriosis: diagnosis and management, 2024
Освіта пацієнтів
Ресурси для пацієнтів та клініцистів
Endometriosis.org
Некомерційний веб-сайт, присвячений інформації про ендометріоз та лікування. Надає освітні матеріали для пацієнтів та медичних працівників
ESHRE Guideline
Включає інформацію для пацієнтів кількома мовами, а також рекомендації з управління для клініцистів. Доступно на веб-сайті ESHRE
ACOG Patient Education
Американський коледж акушерів та гінекологів надає часті запитання про ендометріоз для пацієнтів
ASRM Resources
Американське товариство репродуктивної медицини надає безкоштовні матеріали з питань репродуктивного здоров'я для пацієнтів
Джерело: www.endometriosis.org; www.eshre.eu; www.acog.org; www.asrm.org
Важливість освіти пацієнтів
Освіта пацієнтів є критично важливою для успішного управління ендометріозом. Пацієнти, які розуміють своє захворювання, більш імовірно дотримуватимуться лікування та матимуть кращі результати.
Ключові теми для обговорення
- Природа хронічного захворювання
- Доступні варіанти лікування
- Очікувані результати
- Можливі побічні ефекти
- Вплив на фертильність
- Довгострокове управління
- Коли звертатися за медичною допомогою
Переваги освіти пацієнтів
- Покращена прихильність до лікування
- Краще розуміння захворювання
- Зменшення тривожності
- Більш реалістичні очікування
- Покращена комунікація з лікарями
- Краще прийняття рішень
Джерело: ESHRE Guideline 2022; Practice Committee ASRM 2014
Діагностична затримка: проблема та рішення
Діагностичні затримки від семи до восьми років зазвичай повідомляються пацієнтами, яким зрештою діагностують ендометріоз. У дослідженні 2024 року у Великобританії, що оцінювало якість допомоги, наданої пацієнтам з ендометріозом, 58% повідомили про множинні візити до свого лікаря загальної практики перед будь-якою оцінкою або лікуванням.
Підвищення обізнаності
Освіта медичних працівників та громадськості про симптоми ендометріозу
Рання діагностика
Підозрювати ендометріоз у молодих жінок з типовими симптомами
Клінічний діагноз
Використання презумптивного діагнозу для початку лікування низького ризику
Мультидисциплінарна допомога
Залучення спеціалістів з ендометріозу для складних випадків
Джерело: APPG on Endometriosis Report 2020; NCEPOD Report 2024
Майбутні напрямки досліджень
Хоча значний прогрес був досягнутий у розумінні та лікуванні ендометріозу, залишається багато невирішених питань. Майбутні дослідження необхідні для покращення діагностики, лікування та результатів для пацієнтів.
Неінвазивні біомаркери
Розробка надійних неінвазивних діагностичних тестів для раннього виявлення ендометріозу без необхідності хірургії
Персоналізована медицина
Визначення генетичних та молекулярних маркерів для прогнозування відповіді на лікування та персоналізації терапевтичних підходів
Нові терапевтичні агенти
Розробка нових медикаментозних методів лікування з меншими побічними ефектами та кращою ефективністю
Стратегії профілактики
Розуміння факторів ризику та розробка стратегій профілактики для зменшення захворюваності на ендометріоз
Джерело: Taylor et al., Lancet 2018; Zondervan et al., Nat Rev Dis Primers 2018
Підсумок
Ключові положення: Визначення та епідеміологія
Визначення
Ендометріоз — це естроген-залежне доброякісне запальне захворювання, при якому ендометріальні залози та строма існують поза порожниною матки
Поширеність
Приблизно 10% жінок репродуктивного віку мають ендометріоз. 30-50% жінок з ендометріозом мають безпліддя
Локалізація
Найпоширеніші локалізації: яєчники (67%), крижово-маткові зв'язки (46%), Дугласів простір (30%), сечовий міхур (21%)
Джерело: ESHRE Guideline 2022; Zondervan et al., Nat Rev Dis Primers 2018
Ключові положення: Діагностика та лікування
Діагностика
Презумптивний діагноз на основі симптомів, обстеження та візуалізації є прийнятним. Остаточний діагноз вимагає гістологічного підтвердження через лапароскопію з біопсією
Медикаментозне лікування
Перша лінія: НПЗП та гормональні контрацептиви. Друга лінія: антагоністи/агоністи ГнРГ. Третя лінія: даназол або інгібітори ароматази
Хірургічне лікування
Консервативна хірургія (ексцизія/абляція) для збереження фертильності. Дефінітивна хірургія (гістеректомія ± оваріектомія) для пацієнток, які завершили дітонародження
Лікування безпліддя
Стадія I/II: суперовуляція з ВМІ або ДРТ залежно від віку. Стадія III/IV: ДРТ є терапією першої лінії. Медикаментозна супресія не покращує фертильність
Джерело: ESHRE Guideline 2022; Practice Committee ASRM 2014; NICE Guideline 2024